Tener intereses personales ante una situación es algo no sólo natural si no, bueno ya que nos impulsa a buscar un objetivo determinado; sin embargo, cuando se tienen intereses que conducen a ganancias secundarias en una situación donde la vida, salud e integridad de otra persona debieran ser los principales móviles resulta cuestionable desde la ética
Es frecuente que en un caso clínico, las personas busquen otros fines que pueden confundir e incluso disfrazar del bien del paciente; así, se pueden presentar los conflictos de interés que se dan cuando alguna de las partes involucradas quiere o desea un beneficio secundario a determinadas acciones. Es necesario aclarar que siempre son intencionales, es decir, la persona sabe o es fácil hacerle ver que en realidad está buscando un interés que le conviene a él o a ella en particular pero que, por ello, pueden estar desviando su juicio o su decisión del bien objetivo al que hay que dirigir todos los esfuerzos.
No hay que entender que tener conflictos de interés en el área clínica sea siempre malo, si se buscan ganancias que, además, traerán un beneficio hacia el paciente, estos se convierten en una herramienta que facilita llegar al éxito en el tratamiento siempre y cuando sepamos abordarlos adecuadamente.
Los conflictos de interés los pueden presentar el propio paciente, la familia, el médico o profesional de la salud o bien la institución. Pueden ser en relación a protocolos de investigación, requerimientos o deseos personales, escasez de recursos, etc. Así mismo, surgen bien sea ante la discrepancia en diagnósticos o tratamientos y pueden o no poner al paciente en algún riesgo de sufrir un daño. Por ello la importancia de establecer lineamientos éticos para su buen manejo en caso de presentarse.
Se aconsejan a continuación cuatro líneas de acción para tratar adecuadamente los conflictos de interés:
1.- Asegurar los intereses del paciente (el mejor y mayor interés del paciente).
Hay que recordar que lo primero y principal que debe guiar la toma de decisiones debe ser el bien del paciente aún con independencia de lo que éste pueda desear para sí mismo en caso de que solicite algo que no le ocasionará beneficios o lo pondrá en riesgos innecesarios.
2.- Hablar claramente sobre el conflicto de interés. Declarar cuando alguien tiene un conflicto de interés (personal, profesional, económico), ayuda a identificar posibles riesgos y valorar la objetividad de las decisiones tomadas. Además, es preciso que se mantenga al paciente informado de su participación en acciones en las que se buscan otros fines como lo es en un protocolo de investigación y que se cuente con su consentimiento.
3.- Proteger al paciente de cualquier daño o riesgo posible. Se deben valorar los riesgos o posibles daños que el conflicto de interés pudiera ocasionar y deberán suspenderse de inmediato aquellas acciones que lo generen aún habiendo contado con el consentimiento inicial. Ningún conflicto de interés, ni si quiera previamente declarado, deberá quedar por encima del bienestar, de la integridad y de la dignidad del paciente.
4.- Establecer reglamentos (límites) que prohíban determinadas acciones o situaciones en detrimento del paciente. Parte importante es la prevención, así, se establecerán acciones preventivas que orienten la actuación de los agentes involucrados en posibles conflictos de interés.
En conclusión, es necesario que se fomente la comunicación y el diálogo respetuoso y honesto entre todos los agentes involucrados en un caso clínico, que se legitimen sus derechos así como sus deseos e intereses pero nunca a costa del bienestar del paciente. El bioeticista clínico deberá, por ende, favorecer un clima en que se puedan tomar decisiones objetivas y que, en caso de haber conflictos de interés, se declaren y se evalúen en base a sus posibles consecuencias.
Autor: Dra. Ma. Elizabeth de los Rios Uriarte
Con frecuencia se requiere analizar los casos que comporten un dilema bioético desde alguna de las metodologías de la Bioética Clínica para poder tomar las decisiones que se conciban como correctas y éticas según cada caso particular y no resulta menos frecuente que el bioeticista, al hacerlo, se enfrente a la interrogante sobre el punto de vista desde el cual se deberán emitir las recomendaciones, es decir, si éstas deberán hacerse basándose en la estimación personal del bioeticista y, por ende, en sus propios juicios y valores o bien desde la óptica del paciente que requiere un escudriñamiento más profundo de otros juicios y valores. En términos más exactos, hablaríamos del difícil ejercicio de ponerse en el lugar del otro y decidir desde su jerarquía axiológica.
Así, hay quienes afirman que la objetividad plena es imposible ya que, el bioeticista percibe el caso desde su propia concepción antropológica y ética y por más que haga el esfuerzo de ponerse en el lugar del paciente, nunca lo logra del todo debido a que cada persona tiene sus propias ideas y valoraciones. Por otra parte están los que sostienen que el bioeticista no sólo puede si no que debe emitir recomendaciones basándose en la cosmovisión del paciente y no en la suya, es decir, optando por el “mejor y mayor interés del paciente” aún a pesar de que la opción pudiera no ser la que él/ella elegiría si se encontrara en la misma situación que el paciente.
Así pues, si se analizan las diversas metodologías para el análisis de los casos desde la Bioética Clínica únicamente la propuesta por Bernard Lo propone establecer y analizar los valores de los profesionales de la salud por encima de los valores de los pacientes, esto con la finalidad de que el profesional de la salud no entre en conflicto con actos o procedimientos que comprometan su moral interna. La mayoría de las metodologías, proponen, con diferentes términos, analizar el caso desde el paciente mismo obedeciendo a lo que, en la literatura norteamericana, se denomina “patient’s best wishes”, es decir, el mejor y mayor interés del paciente.
Ahora bien, cabe decir que pensar en el mejor y mayor interés del paciente puede no ser, necesariamente, la máxima de defender su vida a toda costa o continuar tratamientos que no se consideran benéficos para el paciente sólo porque están indicados. A veces, incluso, el mejor y mayor interés del paciente puede ser no iniciar un tratamiento, maniobra, terapia o medicamento; de aquí la importancia de analizar con precaución, como lo hacen la mayoría de las metodologías, la circunstancia que rodea al paciente: desde su condición y posibilidades de mejora y sobrevivencia, hasta su entorno familiar y social, pasando por si situación económica y su bagaje cultural y religioso considerando siempre que, si se encontrara en todo este análisis, un elemento que afectara considerablemente la salud física, mental o emocional del paciente y la comprometiera, habría que atenderlo y darle prioridad sobre otros.
Por lo anterior resulta imprescindible analizar el caso desde varios ángulos para detectar posibles condiciones que, quizá no sean los motivos principales por los que se discute el caso o por los que se solicitó la consulta de un bioeticista pero sí lo suficientemente fuertes para ver afectada la vida y la calidad de vida del paciente.
En conclusión, si bien es absolutamente imposible obtener la total objetividad de parte de un bioeticista, es imprescindible que se analice todo el entorno del paciente para contar con más elementos que brinden ámbitos de objetividad para tomar aquellas decisiones que más le convengan al paciente, no a la familia, no al profesional de la salud, no a la institución y por supuesto que no al bioeticista si no al paciente mismo dada su enfermedad o condición pero también dado su entorno. El mejor y el mayor interés siempre será del paciente y sólo de éste.
Autor: Dra. Ma. Elizabeth de los Rios Uriarte
Dado que hacer Bioética Clínica implica un acercamiento directo al paciente, un diálogo sostenido con él y un análisis de las circunstancias que lo rodean, las problemáticas derivadas de esta práctica incurren más en el terreno de las situaciones específicas que de las teorías abstractas.
La American Society for Bioethics and Humanities ha desarrollado un estudio minucioso sobre el funcionamiento de los servicios de consultoría ética en los hospitales norteamericanos de donde ha destacado que los principales objetivos que se persiguen en este campo de la puesta en práctica de la Bioética son:
1.- Identificar y analizar los valores y conflictos derivados de cada caso clínico en particular.
2.- Facilitar la resolución de los conflictos en una atmósfera de respeto con especial atención a los intereses, derechos y responsabilidades de todos los involucrados.
3.- Promover prácticas consistentes con normas y valores éticos.
4.- Mejorar la calidad de la atención brindada a los pacientes y familiares.
5.- Hacer más eficaz la utilización de recursos.
6.- Asistir a los individuos y a la institución a afrontar problemas éticos futuros mediante programas de capacitación (elaborar planes de acción preventivos).
De estos objetivos se desprenden las problemáticas más frecuentes de intervención tales como:
1. Toma de decisiones rápidas y urgentes (tanto en los pacientes como en familiares y profesionales de la salud)
2. Dilemas bioéticos en el fin de la vida: retirar el tratamiento médico o no comenzarlo etc.
3. Dilemas bioéticos en el inicio de la vida: concebir con fines terapéuticos o bien en contra de las indicaciones médicas, detener o interrumpir embarazos, etc.
4. Privacidad y confidencialidad de los pacientes: la ética del secreto profesional, entre otros.
5. Profesionalismo en la práctica médica: guiarse por los principios propios del actuar médico y abstenerse de malas praxis que desembocarían en daños y perjuicios insanables.
6. Dilemas bioéticos de justicia y distribución de recursos: destino de órganos, admisión de pacientes en áreas especializadas, administración de fármacos y recomendación de tratamientos, etc.
7. Dilemas bioéticos en investigación: pacientes vulnerables, aspectos económicos que merman la eticidad de la investigación, coerción y manipulación, etc.
8. Conflictos de interés: derivados de las dinámicas familiares o bien de las políticas institucionales.
De lo anterior se entiende entonces que, las especialidades que más frecuentemente presentan casos que implican diversos dilemas éticos involucrados sean pediatría, neonatología, geriatría, terapias intensivas, cardiología y neurología. Sin embargo, los conflictos no se constriñen únicamente a estas áreas sino que pueden presentarse ahí donde la duda sobre el curso de acción correcto y pertinente se haga presente en cualquier momento de la intervención y tratamiento médico.
Como se puede observar tanto por los objetivos, las problemáticas y las funciones del consultor, el campo de la Bioética Clínica requiere un abordaje mucho más profundo que las teorías éticas o las delimitaciones conceptuales bioéticas. Implica ser capaz de discernir el caso a la luz de las circunstancias presentadas e incluso, en ocasiones, vislumbrar opciones más allá del propio esquema de pensamiento, por ello se requiere un método que permita la objetividad y evite errores deteriorantes y denigrantes para todos los involucrados.
Hasta hace unos cuantos años se creía que cualquier persona que concluía un grado de especialidad, maestría o doctorado en bioética estaba capacitado para insertarse en la dinámica hospitalaria y brindar una orientación respecto de cualquier condición clínica. De igual modo, en algunos sectores se ha propagado la idea de que en realidad, incluso, no se necesita contar con estudio de bioética para abordar dilemas éticos clínicos y emitir sugerencias, bastaría sólo contar con conocimientos de medicina o practicar dicha ciencia para conocer los cuestionamientos éticos más profundos que rondan en la mente del ser humano y brindar soluciones efectivas a los mismos.
Nada más alejado de la verdad, un bioeticista clínico requiere, cada vez más, de conocimientos, habilidades y aptitudes que le permitan no sólo conocer las aristas más importantes de los principales dilemas éticos en el ámbito de la salud sino saber abordar momentos de crisis, intervenir en tiempo y forma para prevenir futuros escenarios devastadores, escuchar, empatizar y lanzar preguntas pertinentes que desencadenen reflexiones críticas que orienten la toma de decisiones.
Dos puntos resultan relevantes entonces: el primero versa sobre el conocimiento que debe tener el bioeticista para enfrentarse a complejas problemáticas que comportan dilemas éticos igualmente complejos, por ello el bioeticista deberá ser una persona formada en temas de Bioética, capaz y pertinente para abordar los procesos difíciles de toma de decisión en el ámbito de la salud. No cualquiera podrá ser bioeticista clínico, de hecho, mucho ayuda formarse en Bioética pero –y este es el segundo punto a considerar- no es suficiente, se requiere una visión y conocimiento muy específico sobre esa “otra” Bioética que se hace en el hospital y en la cama del paciente y no ya sobre un escritorio y con casos impresos en papel. De aquí la necesidad apremiante de incluir, en los planes de estudio de los programas de maestría, bloques prácticos que permitan acercar al estudiante a la realidad compleja y caótica de un caso real. Así, la primera parte será formar teóricamente a los bioeticistas y la segunda desarrollar herramientas y habilidades que permitan un adecuado papel dentro de la presión y urgencia del ambiente hospitalario.
Pensar, por todo lo anterior, en el futuro de la bioética será pensar en la ya presente formación de los bioeticistas que apelan a tener injerencia en la vida de las personas, su preparación tendrá que ser de altísimo nivel sin importar si ya cuenta o no con conocimientos de alguna de las disciplinas que confirman a la bioética. Ni el médico por si sólo, ni el filósofo o abogado por el hecho de serlo pueden –ni deben- creer que son bioeticisas clínicos y adentrarse en un caso real sin la preparación, entrenamiento y habilidades necesarias. Los efectos de hacerlo serían iguales a dejar la construcción de un puente que conecte dos ciudades, a un profesional que no sabe de ingeniería ni de arquitectura.
La Bioética Clínica y, por ende, los bioeticistas clínicos, están llamados a transformar la realidad pero, por ello mismo, su compromiso y exigencia deben ser altos y rigurosos, debemos, por ende, empezar a pensar en crear planes o programas de entrenamiento para bioeticistas clínicos.
Autor: Dra. Ma. Elizabeth de los Rios Uriarte.
¿Alguna vez has estado en una situación complicada de salud donde el médico te presenta varias opciones pero que cada una por su lado implica ciertos riesgos a considerar y no tienes los criterios necesarios para saber cuál es la mejor opción? En estos casos es donde entra la bioética clínica cuya función principal es brindar orientación, conocimiento e información respecto de los posibles cursos de acción en una situación de crisis de salud o ante alguna enfermedad.
Antes de continuar conviene aclarar que no se trata de decir qué es lo que se tiene que hacer desde el punto de vista médico y menos aún imponerle al paciente una determinada decisión sino más bien de acompañar a los involucrados, a saber, el médico, el paciente y su familia, a través del difícil proceso de ponderación de los beneficios y los riesgos implícitos en todas y cada una de las acciones que se presentan como posibles con el propósito de guiar y clarificar la toma de decisiones pero ésta le corresponderá, siempre, al paciente en ejercicio de su autonomía.
No es de extrañar entonces que en algunos países como en Estados Unidos le llamen también a la bioética clínica, “bioética en la cama del paciente” ya que precisamente la función del bioeticista será ahí, en la cama y cuarto del paciente, con él y su familia y en armonía con las decisiones del cuerpo médico.
Así, será el bioeticista clínico quien asista a los agentes mencionados a considerar y ponderar razones, a valorar factores biológicos, económicos, sociales, culturales, religiosos y hasta institucionales para que, una vez considerados y razonados se pueda elegir el mayor y mejor bien del paciente.
Conviene aclarar aquí la neutralidad de la Bioética Clínica ya que no se sitúa como defensor de ningún partido o persona involucrado sino que, justamente su función será observar, desde fuera y con objetividad, con metodología y rigurosidad, los hechos y sus variables y a plantear preguntas no contempladas antes pues su mirada es de carácter objetivo pero en búsqueda siempre del mayor bien para todos.
Resulta frecuente que el bioeticista clínico entre en ese mundo interior de los involucrados en el caso y tenga acceso a razones y motivaciones no enunciadas si quiera y con ello, tendrá que deliberar cuáles son los principales valores involucrados y señalarlos con el objetivo de brindar luz a los argumentos y fortalecer las decisiones.
La bioética clínica es tan necesaria como necesario resulta brindar información clara, veraz y oportuna para tomar decisiones, por ello debemos generar una cultura donde ésta sea vista como algo cotidiano a la que tanto los profesionales de la salud como los pacientes y sus familias tengan acceso en cualquier momento y bajo cualquier circunstancia.
La bioética clínica ayuda a construir pacientes más autónomos y libres, familias más unidas y profesionales de la salud más conscientes por ello es una rama de la Bioética que requiere ser difundida, estudiada y aplicada y especialmente para los bioeticistas les abre la posibilidad de lograr realmente una profesionalización de la Bioética y de que sus años de estudio puedan, verdaderamente, cambiar vidas humanas.
Autor: Dra. María Elizabeth de los Ríos Uriarte
