Lo primero que hay que destacar en los cuidados paliativos es el principio bioético de la autonomía de la voluntad del paciente. En efecto, se debe tener en cuenta si el paciente es curable o en cambio se encuentra en una situación de fase terminal ante una enfermedad no curable. En caso de tratarse de una enfermedad curable se le propondrán al paciente los medicamentos que atenúen los síntomas de la enfermedad que causen molestias y dolor junto con el tratamiento para su cura, de ser una enfermedad curable se le propondrán al paciente los medicamentos que atenúen su dolor y darle la opción sobre en donde desea transcurrir los últimos meses de vida, ya sea en la propia casa o en un centro de atención médica.
Son ocho los aspectos a tratar en un buen plan de cuidados paliativos:
1) El manejo de la enfermedad, 2) La atención a los aspectos físicos, 3) Aspectos psicológicos, 4) Aspectos sociales, 5) Espirituales, 6) Asuntos prácticos, 7) Últimos días y 8) Pérdida y duelo.
Para el manejo de la enfermedad es fundamental atender no solamente desde el punto de vista médico sino psicológico la enfermedad del paciente, se le debe de dar la información sobre su caso concreto en donde si es imposible la cura por medio de tratamientos se le deban dar los recursos no solo físicos y médicos para hacer frente a la realidad de su enfermedad, sino también los medios psicológicos para poder sobrellevarla..
En la atención de los aspectos físicos, el médico al saber que la enfermedad es incurable debe establecer un programa en donde se den los medicamentos que disminuyan el dolor según la etapa propia de su proceso, reduciendo poco a poco el estado de conciencia del paciente conforme aumenten los padecimientos.
Sobre los aspectos psicológicos el personal médico de una manera empática debe ir preparando psicológicamente tanto a la paciente como a sus familiares para el trance en el dolor de la enfermedad y en el de la muerte y los sucesos posteriores. Por ello es necesario aunarlo a la dimensión espiritual de la persona y así mismo entablar un diálogo con los hijos o padres buscando su bien psicológico ante la evidencia de la futura falta.
En los aspectos sociales el personal médico debe ver el entorno sobre el que se desarrolla la enfermedad de su paciente, en efecto hay que considerar los aspectos sociales como los amigos, las relaciones sociales con las que habitualmente convivía y buscar un apoyo en todas ellas fundamentalmente en el núcleo familiar para beneficio del paciente.
En la atención espiritual la persona practicante requiere unos cuidados necesarios para la atención de su alma según la propia fe religiosa o las convicciones éticas, las cuales siempre deben de ser proporcionadas en la medida de las posibilidades.
El personal médico y la familia deben asegurarse de los asuntos prácticos que puedan surgir, haciendo previsión al posible estado de inconciencia en el que se encontrará el paciente en el futuro. Tal es el caso de pedir su última voluntad y arreglar el testamento si así lo desea la persona.
Es fundamental ofrecer un espacio en los últimos momentos a los seres queridos y al personal médico para poder despedirse de la paciente con el objetivo de conservar un buen recuerdo que si bien es doloroso, es muy beneficioso para los familiares de la paciente.
El médico como bien dicta el juramento hipocrático, al pasar el umbral de la puerta de los hogares se vuelve con el tiempo parte de la familia, por ello debe estar presente y ayudar en el dolo de los familiares de sus pacientes y despidiéndose él mismo de su paciente.
Autor: Fernando Nañez Delgadillo
Con frecuencia se requiere analizar los casos que comporten un dilema bioético desde alguna de las metodologías de la Bioética Clínica para poder tomar las decisiones que se conciban como correctas y éticas según cada caso particular y no resulta menos frecuente que el bioeticista, al hacerlo, se enfrente a la interrogante sobre el punto de vista desde el cual se deberán emitir las recomendaciones, es decir, si éstas deberán hacerse basándose en la estimación personal del bioeticista y, por ende, en sus propios juicios y valores o bien desde la óptica del paciente que requiere un escudriñamiento más profundo de otros juicios y valores. En términos más exactos, hablaríamos del difícil ejercicio de ponerse en el lugar del otro y decidir desde su jerarquía axiológica.
Así, hay quienes afirman que la objetividad plena es imposible ya que, el bioeticista percibe el caso desde su propia concepción antropológica y ética y por más que haga el esfuerzo de ponerse en el lugar del paciente, nunca lo logra del todo debido a que cada persona tiene sus propias ideas y valoraciones. Por otra parte están los que sostienen que el bioeticista no sólo puede si no que debe emitir recomendaciones basándose en la cosmovisión del paciente y no en la suya, es decir, optando por el “mejor y mayor interés del paciente” aún a pesar de que la opción pudiera no ser la que él/ella elegiría si se encontrara en la misma situación que el paciente.
Así pues, si se analizan las diversas metodologías para el análisis de los casos desde la Bioética Clínica únicamente la propuesta por Bernard Lo propone establecer y analizar los valores de los profesionales de la salud por encima de los valores de los pacientes, esto con la finalidad de que el profesional de la salud no entre en conflicto con actos o procedimientos que comprometan su moral interna. La mayoría de las metodologías, proponen, con diferentes términos, analizar el caso desde el paciente mismo obedeciendo a lo que, en la literatura norteamericana, se denomina “patient’s best wishes”, es decir, el mejor y mayor interés del paciente.
Ahora bien, cabe decir que pensar en el mejor y mayor interés del paciente puede no ser, necesariamente, la máxima de defender su vida a toda costa o continuar tratamientos que no se consideran benéficos para el paciente sólo porque están indicados. A veces, incluso, el mejor y mayor interés del paciente puede ser no iniciar un tratamiento, maniobra, terapia o medicamento; de aquí la importancia de analizar con precaución, como lo hacen la mayoría de las metodologías, la circunstancia que rodea al paciente: desde su condición y posibilidades de mejora y sobrevivencia, hasta su entorno familiar y social, pasando por si situación económica y su bagaje cultural y religioso considerando siempre que, si se encontrara en todo este análisis, un elemento que afectara considerablemente la salud física, mental o emocional del paciente y la comprometiera, habría que atenderlo y darle prioridad sobre otros.
Por lo anterior resulta imprescindible analizar el caso desde varios ángulos para detectar posibles condiciones que, quizá no sean los motivos principales por los que se discute el caso o por los que se solicitó la consulta de un bioeticista pero sí lo suficientemente fuertes para ver afectada la vida y la calidad de vida del paciente.
En conclusión, si bien es absolutamente imposible obtener la total objetividad de parte de un bioeticista, es imprescindible que se analice todo el entorno del paciente para contar con más elementos que brinden ámbitos de objetividad para tomar aquellas decisiones que más le convengan al paciente, no a la familia, no al profesional de la salud, no a la institución y por supuesto que no al bioeticista si no al paciente mismo dada su enfermedad o condición pero también dado su entorno. El mejor y el mayor interés siempre será del paciente y sólo de éste.
Autor: Dra. Ma. Elizabeth de los Rios Uriarte
La base del consentimiento informado es la capacidad de tomar decisiones por parte del paciente que deberá ser evaluada muy estrechamente para garantizar que el acto médico sea ético. Para ello, primero se deben considerar ciertas condiciones: que el paciente está en pleno uso de sus facultades mentales, que no se encuentra bajo el influjo de emociones volátiles y, por ende, cambiantes, que sus decisiones sean acorde con su jerarquía de valores, que no sean producto de alucinaciones, que no esté bajo efectos sedantes o que disminuyan su conciencia.
Resulta preciso aclarar que si bien el término de “capacidad” es un término de carácter jurídico que hace referencia al ser titular de derechos y obligaciones y poder ejercerlos por sí mismo, al hablar de las decisiones que se deben tomar, ésta deberá entenderse como el momento de lucidez en que la persona ha entendido su condición, conoce su diagnóstico y es capaz de decidir sobre los distintos cursos de acción ofrecidos. Ésta puede verse alterada por las emociones y sentimientos involucrados, por el dolor que el paciente siente, por la ansiedad o nerviosismo al que puede estar sometido en un momento de urgencia, a su estado de conciencia disminuido o bien simplemente a ciertos medicamentos que no le permiten entender con lucidez ni tomar decisiones acertadas. Por ello, la capacidad deberá evaluarse constantemente y corroborarse en tiempos distintos.
Existen escalas de medición de la capacidad para la toma de decisiones aunque no aplicadas a la realidad mexicana ya que en nuestro país sólo tenemos algunas que miden la orientación espacio-temporal de la persona pero no factores más internos como el procesamiento de la información proporcionada.
No obstante la poca existencia de escalas en nuestro país, es posible recurrir a estándares clínicos que miden la capacidad, al menos, para recibir la información y procesarla internamente. Estos estándares comprenden:
1.- Capacidad del paciente para comprender la naturaleza de su condición así como de las acciones médicas planteadas incluyendo los riesgos y beneficios de cada una de ellas.
2.- El paciente toma decisiones que son consistentes con sus valores. Esto es de especial relevancia y de fácil detección. Si el paciente toma una decisión por ejemplo de solicitar la eutanasia y se ha confesado católico desde el principio, sabiendo que, desde la doctrina de la Iglesia Católica la eutanasia no es justificable ni permisible, su decisión estaría fuera de dichos parámetros y, en consecuencia, deberá levantar sospechas.
3.- Las decisiones que toma no son producto de alucinaciones sino que son racionales. Bien sea por ser un paciente psiquiátrico o bien porque éste se encuentra bajo efectos de ciertos medicamentos, si sus decisiones no responden a procesos de deliberación racional, no deberán ser tomadas como correctas y, por ello, se deberá sospechar la capacidad para la toma de decisiones. En nuestro país es bastante frecuente encontrar pacientes que dicen haber visto a la Virgen de Guadalupe o a San Juan Diego (por responder a creencias muy arraigadas en nuestro territorio mexicano) que les indicaron que sí se sometieran a determinados tratamientos o bien que lo rechazaran. Sin restarle importancia al fenómeno de los milagros, en realidad éstos no ocurren, la mayoría de las veces, “viendo” deidades o personajes religiosos por lo que, a reserva de confirmarse como un milagro, estos relatos deberán hacer dudar sobre la capacidad del paciente.
4.- Finalmente es importante evaluar que el paciente sea capaz de comunicar su decisión. Verbalizar es signo de que se ha comprendido, por eso el hecho de que el paciente exprese su decisión y, más aún, sea capaz de dar razón de ella, es decir, de explicar cómo fue que llegó a esa conclusión, qué aspectos tomó en consideración, en pocas palabras, cuál fue su proceso de pensamiento, ayuda a entender que ha habido capacidad en el paciente.
Con lo expuesto hasta aquí se observa que el proceso del consentimiento informado pasa por varias etapas e incluye mucho más que la firma en un documento y siempre deberá de tener como base la capacidad para tomar decisiones de los pacientes. Así, en la medida en que fomentemos, procuremos y cuidemos los elementos de la capacidad para tomar decisiones, los actos y las decisiones estarán más cercanos a los estándares y criterios éticos y bioéticos.
Autor: Dra. María Elizabeth de los Rios Uriarte
Profesora de la Facultad de Bioética
Universidad Anáhuac México
